혈액 내 존재하는 지방성분 중 대표적으로 잘 알려져 있는 콜레스테롤은 원형질막, 신경의 수초, 지단백 그리고 부신 스테로이드 호르몬의 중요한 구성 성분이다. 고지혈증은 고지방섭취, 유전적인 지단백 대사이상 이외에도 당뇨, 신장질환, 갑상선기능저하증, 알코올 또는 에스트로겐의 사용 등 이차적 원인으로도 발생할 수 있다. 혈중 콜레스테롤의 농도가 증가할수록 심혈관 질환 발생의 빈도가 증가되고 혈중 콜레스테롤 농도의 감소가 심혈관 질환 발생의 이차적 예방뿐 아니라 일차적 발생빈도도 감소 시키는 것이 알려지면서 혈중 지질농도는 심혈관계질환 특히 관동맥 질환의 주요 위험요인으로 알려져 있다. 특히 고지혈증이라는 표현이 흔히 사용되고 있지만 콜레스테롤의 역수송을 담당하고 있는 HDL콜레스테롤의 증가는 심혈관 질환의 발생과 역 상관관계가 있음이 밝혀졌고, LDL콜레스테롤의 농도뿐만 아니라 크기와 밀도의 중요성이 강조되면서 고지혈증이라는 용어보다는 이상지질혈증(dyslipidemia)이라는 표현이 더 적절하다고 할 수 있다. 본 연제에서는 실제의 다양한 임상 예를 대상으로 치료대상의 특성이해 및 치료의 선택 그리고 치료 후 경과분석을 통해 실제 진료에 있어 도움이 되고자 한다. 임상 예 1. (당뇨) 증례 56세 여자 환자로 5년 전 당뇨 및 고혈압을 진단 받고 외부에서 치료 중 운동 중 발생한 호흡곤란으로 내원함. 환자의 키는 158cm, 몸무게 76kg, 체질량 지수는 30.5kg/m2로 비만하였다. 환자의 혈압은 130/80 mmHg, 맥박은 74회/분 이며 기타 신체검사에서는 이상소견은 없었다. 내원 당시 검사결과로는 HbA1c 9.0%, 공복 시 혈당 179 mg/dl, 인슐린 13.4uU/ml 이었고, 지질검사에서 총콜레스테롤 274mg/dl, HDL 콜레스테롤 44mg/dl, 중성지방 376mg/dl 이었다. 치료 및 경과 호흡곤란은 당뇨환자로 고혈압 및 고지혈증의 위험인자를 동반하고 있어 적극적으로 허혈성 심장질환에 대한 검사를 시행하였다. 운동부하검사에서 음성 그리고 심장초음파검사에서 심한 좌심실비대증이 관찰된 점으로 보아 관동맥 협착에 의한 협심증의 가능성은 적어 ARB 제재인 atacand plus 16mg으로 혈압조절을 하였다. 당뇨는 당뇨조절이 되지 않고 심한 비만이 있는 점을 감안하여 rosiglitazone 4mg qd, metformin 500mg bid, glimepiride 2mg bid로 적극적으로 조절하도록 하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 157mg/dl로 측정되었고, 당뇨병으로 관상동맥과 동일한 위험도를 가지고 있으므로 적어도 LDL 콜레스테롤을 100mg/dl 미만으로 유지하기 위해, LDL콜레스테롤을 40%이상 낮춰야 할 것으로 판단되어 rosuvastatin 10mg qd로 처방 하였다. 환자는 3개월 후 HbA1c가 6.2%로 혈당이 잘 유지되었고, LDL 콜레스테롤이 81mg/dl, 중성지방 184mg/dl으로 혈중지질도 잘 조절되었다. 토의 당뇨병에서의 주된 지질대사 이상은 인슐린 저항성에 따른 중성지방의 증가, HDL 콜레스테롤의 감소, 그리고 small dense LDL 콜레스테롤의 증가로 요약할 수 있다. 상기 임상 예와 같이 LDL 콜레스테롤의 증가는 심하지 않으나 중성지방의 심한 증가가 관찰되고, 이론적으로 small dense LDL 콜레스테롤로의 변환에 중성지방이 중요한 역할을 하고 있어 치료목표 대상을 어디다 두어야 하며, 각각의 치료시점은 어디인지 혼란스러울 수 있다. 2,693명의 2형 당뇨환자를 대상으로 당뇨에 있어 사망에 가장 영향을 미친 인자를 조사하기 위해 실시된 UKPDS study에서 LDL 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤이 HbA1c, 수축기 혈압과 더불어 통계적으로 유의한 중요한 인자로 조사되어, LDL 콜레스테롤 및 atherogenic lipid control의 중요성이 강조되었다. 또한 fibrate 제재로 중성지방을 먼저 조절하게 되면 lipoprotein lipase의 활성도가 증가되어 lipolysis에 의해 LDL 콜레스테롤이 증가 할 수 있다. 따라서 statin으로 LDL콜레스테롤을 목표로 하는 치료가 먼저 선행되어야 한다고 답할 수 있겠다. 사실 CARD 연구가 발표되기 전까지는 당뇨병 환자에서 고콜레스테롤증 치료가 2차 질환예방에 좋은 효과가 있을 것 같지만 어떻다는 확실한 근거를 제시하지 못했다. 2차 예방을 목적으로 한 CARE, 4S, LIPID같은 연구에서는 당뇨병 환자만을 대상으로 한 연구가 아니었고, 당뇨병 환자만을 재분석 결과 CARE 와 4S에서 일반인을 대상으로 한 것보다 더 많은 관상동맥질환 위험도 감소를 보여주었다. CARDS(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)는 약 2800명의 2형 당뇨환자를 대상으로 혈관질환이 없는 환자만을 포함시켜 atorvastatin 10mg과 위약을 무작위 배정하여 4년간 투여하였다. 기저 콜레스테롤은 117mg/dl였으며 (HDL 콜레스테롤 53mg/dl, 중성지방 150 mg/dl) atorvastatin 10 mg을 투여한 군에서 대조군에 비하여 LDL 콜레스테롤이 기저치의 40%정도 낮게 유지 되었으며 심혈관 질환 발생의 비교위험도가 약 37%감소하였다. 이 연구결과로서 LDL콜레스테롤의 1%감소는 대략 심혈관 질환 1%를 낮추는 결과를 보여 주었다. 2형 당뇨환자에서 statin 치료가 심혈관계 사건의 예방효과를 최초로 입증한 연구로 큰 의미가 있으며 이 연구에 참여한 환자의 LDL콜레스테롤 기저 치 평균이 117mg/dl 이라는 것은 콜레스테롤 수치와 별개로 당뇨에 있어 statin의 치료가 무엇 보다도 필요하고 중요함을 시사하고 있다. 임상 예2 (고혈압)증례 46세 남자 환자로 3개월 전 건강검진에서 고혈압과 고지혈증을 진단 받고 치료위해 내원함. 2년 전 통풍으로 치료 받은 과거력이 있었음. 환자의 키는 174cm, 몸무게 77kg, 체질량 지수는 25.6kg/m2로 경도 비만이 있었다. 환자의 혈압은 165/100 mmHg, 맥박은 62회/분 이며 기타 신체검사에서는 이상소견은 없었다. 내원 당시 검사결과로는 요산 8.0 mg/dl, 공복시 혈당 105 mg/dl 이었고, 지질검사에서 총콜레스테롤 262mg/dl, HDL 콜레스테롤 58mg/dl, 중성지방 150mg/dl 이었다. 10 pack-year smoker로 일주일에 1회, 하루 소주 2병의 음주를 하고 있었다. 치료 및 경과 심장초음파검사에서 좌심실비대증의 증거는 없었으나 혈당이 높은 정상치를 보이고 있고 통풍의 과거력 및 요산이 증가되어 있어 혈압약제는 ARB 제재인 telmisartan과 칼슘길항제인 lecardipine 10mg을 사용하여 혈압을 조절하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 174mg/dl로 측정되었고, 환자의 10년 CHD 위험도를 계산해 보면 25%로 high risk로 LDL 콜레스테롤을 100mg/dl 이하로 유지하기 위해 40%이상 낮춰야 하므로 vytorin(10+10) qd로 처방 하였다. 환자는 2달 후 혈압이 130/80mmHg, LDL 콜레스테롤이 80mg/dl로 잘 조절되었다. 토의 개원가에서 가장 흔히 접하는 이상지혈증은 고혈압과 당뇨 그리고 흡연 등 다른 위험인자에 동반된 고콜레스테롤혈증 이라고 생각된다. 우리가 주위에서 흔히 볼 수 있는 50-60세 전후의 환자로 흡연을 하고 있는 고혈압인 경우 최소한 3가지의 심혈관 위험인자를 가지게 된다. 본 증례도 3가지 위험인자(남자 46세, 고혈압, 흡연)를 동반한 고콜레스테롤혈증 환자이다. 3가지이상의 심혈관 위험인자를 동반한 고혈압 환자 19342명을 대상으로 한 ASCOT-LLA 연구(평균 LDL 콜레스테롤 132 mg/dl)에서 atorvastatin 10mg을 사용하는 경우 LDL 콜레스테롤을29%(42mg/dl) 감소시켜 뇌졸중을 27% 그리고 총심혈관계사건을 21% 감소시켰다. 이러한 결과는 고혈압 치료에 있어서 총체적인 심혈관 위험인자에 따라서 위험인자를 줄이는 치료가 가장 합리적이라고 것을 보여주고 있다. 따라서 ASCOT 연구는 기존의 고혈압 치료와는 다른 새로운 개념이 필요하다는 것이 증명된 연구로 그 의미를 부여 할 수 있겠다. 고위험군의 고혈압을 치료하는 경우 즉 3가지 이상의 심혈관 위험인자를 동반하는 경우 혈중 지질이상이 없다고 하여도 statin 사용을 권하고 있으며 실제로 캐나다 같은 일부 나라에서는 고혈압 치료의 지침으로 발표하기도 하였다. 따라서 정상에서는 위험인자로 작용하지 않는 정도의 혈중 콜레스테롤이나 혈압이 진행된 죽상경화의 병변을 가지고 있는 경우에 죽상경화를 악화시키는 위험인자로 작용할 수 있다. 이러한 이유로 고정적인 각 위험인자의 개념을 바꾸어 한 개인에서 심혈관 사고위험의 전체상태를 평가하여 고위험군인 경우 콜레스테롤이나 혈압을 더 적극적으로 조절할 필요가 있다. 이러한 관점에서 ATP III guideline에서도 환자의 총체적인 심혈관 위험인자에 따른 위험도평가의 중요성을 강조하여 10 year CHD risk가 20%를 초과하는 경우 CHD risk equivalent로 고위험군(high risk)에 포함 시켰고, 심혈관 위험인자를 2가지 이상 가지고 있어도 10 year CHD risk 가 10-20% 와 <10%에 따라 중등도 고위험군(moderately high risk) 과 중등도 위험도(moderate risk)로 분류하여 약물치료시점에 차이를 두고 있다. Table 1. LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes and Drug Therapy in Different Risk categories 임상 예 3 (복합고지혈증)증례 60세 여자 환자로 6개월 전 고혈압 및 고지혈증 진단 받고 치료 위해 내원함. 3년 전 폐경이 되었고 hormone replacement 는 하지 않았음. 환자의 키는 158cm, 몸무게 55kg, 체질량 지수는 22.2kg/m2로 정상이었음. 환자의 혈압은 140/100 mmHg, 맥박은 65회/분 이며 기타 신체검사에서는 이상소견은 없었다. 내원 당시 공복 시 혈당은 98mg/dl, 지질검사에서 총콜레스테롤 242mg/dl, HDL 콜레스테롤 39mg/dl, 중성지방 187mg/dl 이었다. 흡연 및 음주는 하지 않았음. 치료 및 경과 심장초음파검사에서 좌심실비대의 증거는 없었으나 MR(I) 있어 혈압약제는 ARB 제재인 valsartan과 칼슘길항제인 amlodipine을 사용하여 혈압을 조절하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 168mg/dl로 측정되었고, 위험인자를 2가지 이상 가지고 있으면서 환자의 10년 CHD 위험도를 계산해 보면 6%로 LDL 콜레스테롤을 130mg/dl 이하로 조절이 필요하였다. LDL 콜레스테롤이 심하게 높지 않아LDL 콜레스테롤을30% 정도만 낮춰도 목표에 도달할 것으로 생각되어 simvastatin 20mg qd로 처방 하였다. 2달 후 측정한 지질검사에서 총콜레스테롤은 210mg/dl, HDL 콜레스테롤 41mg/dl, 중성지방 271mg/dl로 계산된 LDL 콜레스테롤은 115mg/dl 였다. LDL 콜레스테롤은 목표에 도달하였지만 중성지방이 증가하고 HDL 콜레스테롤이 감소되어 있어 niacin 제재인 ExLip 500mg hs 사용하였다(치료4주후에는 1000mg hs로 증량함). 4주후 시행한 지질 검사에서 총콜레스테롤은 166mg/dl, HDL 콜레스테롤 43mg/dl, 중성지방 141mg/dl로 계산된 LDL 콜레스테롤은 95mg/dl 였다. 토의 고지혈증 치료를 하면서 가끔 경험하는 것 중에 fibrate를 먼저 처방 하는 경우에는 LDL 콜레스테롤이 기저 치 보다 의미 있게 증가 하는 것을 그리고 statin을 먼저 처방 하는 경우에는 중성지방이 증가하여 약제를 변경해야 하는 지 아니면 추가해야 하는 지 곤란한 경우를 경험한다. 이론적으로는 앞에서 언급하였듯이 fibrate를 먼저 처방 하는 경우는 lipoprotein lipase의 활성도를 증가시켜 lypolysis에 의해 LDL 콜레스테롤으로의 전환을 증가하여 농도를 증가하게 한다. 그러나 statin을 사용하는 경우 중성지방이 증가하는 경우는 이론적으로는 설명이 되지 않으나, 가능한 설명으로 중성지방이 식사, 술 등과 밀접한 관련이 있으므로 이러한 면이 고려되어야 한다는 점 및 검사의 오류 가능성으로 반복검사를 권유하고 있다. 그러나 상기의 임상 예는 12시간의 공복을 하였고 음주를 하지 않았고 2번 검사를 시행하여 확인한 점으로 보아 설명할 수 있는 다른 가능성을 찾아야 할 것으로 생각된다. 상기의 임상 예는 전형적인 복합고지혈증을 가진 예는 아니지만 결과적으로 statin을 사용하고 있으며 중성지방이 증가되어 있어, 복합고지혈증환자에서 statin을 사용하여 LDL 콜레스테롤 목표에는 도달하였으나 중성지방의 목표치에는 도달하지 못한 예와 비슷한 경우로 생각할 수 있다. 실제 임상에서도 복합고지혈증의 치료에 statin 단독 요법으로 중성지방을 목표치 까지 조절하지 못하는 경우가 있다. 이런 경우 statin과 함께 중성지방을 조절하기 위해 병합 치료할 수 있는 몇 가지 약제가 있다. 대표적으로 fibrate, niacin, 그리고 omega-3가 있다. fibrate 제재에서 fenofibrate경우 statin과 비교적 안전하게 병합할 수 있으나 환자의 상태를 생각하여 근육의 안전성에 대한 고려가 있어야 할 것으로 생각된다. Gemfibrozil은 statin과 병합치료 시 근육손상의 위험도가 높아 병합치료 하지 않는다. 또한 Niacin 제재에 비해 LDL 콜레스테롤 감소 및 HDL 콜레스테롤 증가 효과가 떨어지는 특성이 있다. Niacin 제재는 LDL 콜레스테롤 증가만이 중요한 것이 아니라 당뇨나 대사증후군의 대부분의 지질이상에서 보이는 HDL 콜레스테롤이 감소되어 있고 중성지방이 증가되어 있는 즉 atherogenic dyslipidemia에 이론적으로 가장 부합할 수 있는 약제로 최근에 많은 관심을 가지게 하고 있다. 그러나 효과를 보기 위해서는 많은 용량을 투여해야 하고 이에 따른 얼굴홍조, 피부 가려움증, 요산 증가 및 혈당 증가 등의 약제와 관련된 부작용을 해결해야 하는 숙제가 남아 있다. 최근 상기 임상 예에서 사용한 extended release formular인 ExLip은 이전 약제에 비해 상기에서 언급한 부작용이 적은 것으로 보고되고 있으나 좀더 많은 연구결과를 필요로 하고 있다. 마지막으로 omega-3(Omacor)로 대표적으로 eicosapentanoic acid(EPA)와 docosahexaenoic acid(DHA) 가 여기에 속한다. fibrate 제재에서 발생할 수 있는 근육의 합병증이 발생하지 않고 효과적으로 중성지방을 조절할 수 있어 매력적이긴 하지만 2-4g/일 의 고용량을 사용해야 하고, 혈당의 증가 및 small dense LDL particle의 증가가 있어 당뇨환자에서 주의가 필요하며 장기간의 전향적인 연구를 통해 omega-3가 죽상경화증에 미치는 효과가 입증이 필요할 것으로 보인다.

임상 예 4 (순수 고중성지방혈증)증례60세 남자 환자로 건강검진 중 발견한 고지혈증을 치료 위해 내원함. 환자의 키는 161cm, 몸무게 69kg, 체질량 지수는 26.8kg/m2로 정상이었음. 환자의 혈압은 130/80 mmHg, 맥박은 72회/분 이며 기타 신체검사에서는 이상소견은 없었다. 건강검진에서의 검사결과는 공복 시 혈당은 95mg/dl, 갑상선 검사에서 정상이었고, 지질검사에서 총콜레스테롤 187mg/dl, HDL 콜레스테롤 35mg/dl, 중성지방 542mg/dl 이었다. 반복 지질검사결과 총콜레스테롤 172mg/dl, HDL콜레스테롤 33mg/dl, 중성지방 457mg/dl였다. 흡연은 하지 않으나 일주일에 1회, 하루 소주 반병 정도의 음주를 하고 있었다. 치료 및 경과 직접 측정한 LDL 콜레스테롤은 67mg/dl로 측정되었고, non-HDL콜레스테롤을 측정하면 139mg/dl 정상수준으로, pure hypertriglyceridemia에 해당되어 micronized fenofibrate(Lipidil) 160mg qd로 처방 하였다. 2달 후 측정한 지질검사에서 총콜레스테롤은 170mg/dl, HDL 콜레스테롤 38mg/dl, 중성지방 248mg/dl로 계산된 LDL 콜레스테롤은 82mg/dl 였다. 중성지방이 목표 치까지 감소하지 않았으나 운동, 식이조절, 금주 등의 생활습관의 개선 후 추적 검사 예정이다. 토의고중성지방혈증 환자 중 일부가 상기 임상 예 같은 pure hypertriglyceridemia이다. 복합고지혈증에서는 치료약제로 statin을 우선 사용 후 중성지방, HDL콜레스테롤의 수치에 따라 추가 치료여부를 결정하게 된다. pure hypertriglyceridemia에서는 중성지방 수치가 500mg/dl를 넘으면 췌장염의 위험성으로 상기 임상 예와 같이 fibrate 제재를 사용하는 것이 적절할 것으로 생각된다. Apo-B 100은 atherogenic particle을 대변하는 수치로 복합고지혈증의 경우 atherogenic potential의 지표로서 정확하다. 그러나 이 검사가 가능하지 않으면 non–HDL(총콜레스테롤-HDL 콜레스테롤)을 계산하면 Apo-B100과의 연관성이 매우 좋다. 임상 예 1에서는 non-HDL이 274-44=230 mg/dl로 증가되어 있고, 본 증례에서는 139mg/dl로 정상으로 복합고지혈증과의 감별 및 치료에 있어 실제적인 목표가 될 수 있어 치료지침에서도 이를 지표로 할 것을 권고하고 있다. 고중성지방혈증의 원인으로 overproduction과 clearance failure가 있으며 overproduction의 대표적 원인으로 고지방식이, 술, 비만, 당뇨, 그리고 신증후군을 들 수 있고, clearance failure에는 Apo CII deficiency, 폐경, 갑상선기능저하증 그리고 비만이 속한다. 가능한 이러한 원인을 찾아 적극적으로 조절하는 것이 필요하다. 상기의 임상 예는 HDL 콜레스테롤이 낮고 비만이 동반하고 있어 대사증후군이 겹쳐져 있어 homogenous disease entity는 아닐 것으로 보이며 따라서 혈압, 복부비만, 당 수치 등의 대사증후군과 관련된 인자의 추적검사 및 관리가 필요할 것으로 보인다. Table 2. Comparison of LDL Cholesterol and Non-HDL Cholesterol Goals for Three Risk Categories 임상 예 5 (alcoholics)증례 55세 남자 환자로 상습 음주자로 간 기능 등의 전반 상태를 검사하기 위해 가족의 권유로 내원하였다. 환자의 키는 165cm, 몸무게 52kg, 체질량 지수는 20.1kg/m2 이었다. 환자의 혈압은 130/85 mmHg, 맥박은 82회/분 이며 전반적으로 영양상태가 좋아 보이지 않았다. 내원 시 검사결과로 공복 시 혈당은 80mg/dl, 혈색소 13.8g/dl, 간 기능검사에서 GOT/GPT 88/42 IU/L, rGT 325 IU/L, 지질검사에서 총콜레스테롤 197mg/dl, HDL 콜레스테롤 115mg/dl, 중성지방 315mg/dl 이었다. 흡연은 하지 않으나 매일 소주 1-2병의 음주를 하고 있었다. 경과 및 토의 HDL 콜레스테롤이 115mg/dl로 현저한 상승되어 있고 중성지방도 증가되어 있는 전형적인 alcoholics에 의한 지질변화로 보인다. Alcoholics에서는 Cholesteryl Ester Transfer Protein(CETP)의 inhinbition 을 통해 HDL 콜레스테롤을 상승시킨다. 최근 CETP inhibitor 인 Tocerapib이 예상과는 달리 임상연구에서 심혈관사건의 증가로 조기 중단되어 알코올로 인한 HDL 콜레스테롤의 상승이 과연protective 한지는 논란이 되고 있다. 추후 HDL 콜레스테롤의 크기와 관련된 연구가 나오면 이 문제에 대한 궁금증이 풀릴 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 HDL콜레스테롤을 올리기 위해 알코올 섭취를 권고해서는 안 된다. 이 환자의 경우 치료에 있어 우선적인 것은 금주 및 균형적인 식사로 충분한 영양공급이 필요할 것으로 생각된다. 그러나 상기 임상 예서와 같이 현실적으로 음주를 중단하기 어려운 경우에 지속적인 고중성지방혈증을 치료해야 하는지에 대해서는 특별한 답은 없을 것으로 보이며 중성지방 수치, 간 기능, 그리고 음주 상태 등을 고려하여 약제 선택을 해야 할 것으로 보인다. 임상 예 6 증례 61세 여자 환자로 1년 전 흉통 및 호흡곤란으로 내원함. 5년 전 폐경이 되었고 hormone replacement 는 하지 않았음. 환자의 키는 155cm, 몸무게 61kg, 체질량 지수는 25.6kg/m2로 비만 하였음. 환자의 혈압은 130/80 mmHg, 맥박은 63회/분 이며 기타 신체검사에서는 이상소견은 없었다. 내원 1개월 후에 실시한 검사에서 공복 시 혈당은 155mg/dl, HbA1c 9.0%였고, 지질검사에서 총콜레스테롤 272mg/dl, HDL 콜레스테롤 53mg/dl, 중성지방 181mg/dl 이었다. 간기능 및 신장기능은 정상이었다. 흡연 및 음주는 하지 않았다. 치료 및 경과 전형적인 흉통이 아니었고 운동부하검사에서 음성으로 불안증에 대한 치료를 하면서 증상의 변화를 관찰하기로 하였음. 당뇨는 당뇨조절이 되지 않고 비만이 있는 점을 감안하여 metformin 500mg qd, glimepiride 1mg qd로 조절을 시작하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 182mg/dl으로 측정되었고, 당뇨병으로 관상동맥과 동일한 위험도를 가지고 있는 것으로 볼 수 있으므로 적어도 LDL 콜레스테롤을 100mg/dl 미만으로 유지하기 위해 45%이상 낮춰야 할 것으로 판단되어 atorvastatin 20mg qd로 처방 하였다. 2개월 후 측정한 간기능 검사에서 GOT/GPT가 59/77 IU/L, CPK 1476 IU/L, 공복 시 혈당 130mg/dl. HbA1c 8.0%, 총콜레스테롤 177mg/dl, HDL 콜레스테롤 45.9mg/dl, 중성지방 223 mg/dl로 LDL 콜레스테롤은 82 mg/dl였다. 근육통이나 소화기계 증상은 없었다. 최근 당뇨약 및 고지혈증 약을 제외하곤 타 약제를 복용하고 있지 않아 statin에 의한 myopathy 및 hepatopathy가 발생한 것으로 보고 statin을 중단하였다. 1달 후 측정한 CPK 는 105 IU/L, GOT/GPT 17/24 IU/L로 정상화 되었고, 콜레스테롤 조절을 위해 Ezetimibe(Easytrol)10mg qd로 사용하였다. 2개월 후 실시한 검사에서 공복 시 혈당 107mg/dl, HbA1c 7.1%, CPK 204 IU/L, GOT/GPT 21/31 IU/L, 총콜레스테롤 204mg/dl, HDL 콜레스테롤 51mg/dl, 중성지방 150 mg/dl로 LDL 콜레스테롤은 123mg/dl였다. 토의 상기 임상 예와 같이 statin제재를 사용하다 보면 간기능 및 근육에 이상을 초래할 수 있다. 일반적으로 생각하는 것과 다르게 근육손상을 초래하는 경우는 statin 보다는 fibrate 제재가 더 많이 발생하고, 타 약제 특히 항정신약제, 진통제, 항전간 약제 또는 술에 의해 발생하는 것보다 statin 사용에서 적게 발생하고 있다. 따라서 고지혈증 약제를 투여 후 6-8주에 검사를 하여 CPK 수치의 변화를 확인하는 것이 필요하다. 근육손상을 일으키는 경우에 가장 관련이 있는 것은 statin과 fibrate를 같이 사용하는 경우, 각 약제의 최대 양을 사용하는 경우, 그리고 cytochrome P450(특히 3A4)으로 대사 되는 약제를 같이 사용하는 경우, 즉 약제 상호작용에 의해 의미 있게 많이 발생하므로 상기의 경우에 특히 주의가 필요할 것으로 생각된다. 간기능 이상도 stain과 fibrate 병합 치료하는 경우, statin의 용량을 증량하는 경우 간기능 이상이 증가하므로 주의가 필요하다. 간기능 이상은 약제 사용 후 16개월 안에 특히 6개월 안에 잘 발생하므로 이 기간에 정기적인 검사가 필요하겠다. 정상치의 3배 이상 증가하면 약제를 중단하도록 한다. 특히 80세 이상(특히 여성), 작은 체구, 다 기관질환, 많은 약제의 복용, 상습 알코올 소비자 그리고 포도주스 과다 사용자 등에서 근육 및 간기능 이상이 잘 발생하므로 고용량의 statin 사용을 피해야 한다. 본 임상 예도 간기능 및 CPK치가 증가된 예로 이와 관련된 임상 증상은 없어 증상이 없더라도 정기적인 검사로 부작용이 발생 여부를 확인하는 것이 필요하다. Statin을 중단 후 CPK 및 간기능 수치가 정상화 되는 것으로 보아 statin에 의한 부작용임을 확인할 수 있겠다. 상기 환자의 경우 당뇨를 동반하고 있어 적극적인 콜레스테롤 조절이 필요한 경우로 상기와 같이 statin과 다른 경로(콜레스테롤 흡수 방해)로 콜레스테롤을 조절하고 근육손상 및 간기능 이상이 아주 적게 발생하는 Easytrol 같은 약제를 사용할 수 있으나 LDL 콜레스테롤 감소 정도가 18% 전후로 적어 추적 검사에서 보는 바와 같이 LDL 콜레스테롤이 목표 치에 도달하지 못하는 단점이 있다. 향후 이러한 경우, 전에 사용하는 약제와 다르게 대사 되는 약제 즉 cytochrome P450 2C9으로 일부 대사 되는 것으로 알려진 rosuvastatin 소량(5-10mg)으로 변경 또는 추가하여 LDL 콜레스테롤 조절을 고려할 수 있겠다. 상기 임상 예에서는 관찰되지 않았지만 대부분의 약제의 부작용이 약물 상호작용에 의해 발생하므로 이에 대하여 무엇 보다도 먼저 고려해야 겠다. 맺음말 상기의 각 임상 예에서 토의한 것과 같이 이상지질혈증이 단순한 질환이 아니라 복합적이고, 비균질적이며, 혼합적인 질환이라는 인식 하에 환자의 전체적인 위험도를 평가하고 그 위험도에 따라 맞춤치료 하는‘individualized approach’가 필요 할 것으로 생각된다.