1) 역학 및 원인 심부전은 65세 이상의 노인에서 입원 및 재입원의 가장 흔한 원인이다. 심부전의 빈도 및 발생률은 연령이 증가함에 따라 증가한다. 노인에서 관상동맥질환, 고혈압, 판막질환 그리고 심근병증이 심부전 발생의 가장 흔한 원인이다. 연령이 증가함에 따라 좌심실 확장기 이완기능 및 좌심실 확장기 초기충만이 감소 할 뿐 아니라 (Table 45.1). 고혈압, 관상동맥질환에 의한 심근허혈, 고혈압에 의한 심비대, 대동맥 협착증, 비후성 심근병증, 그리고 타 심장질환의 빈도 증가로 인해 좌심실 확장기능 장애가 노인에게 발생하기 쉽다. 노인에서 좌심실 경직도(LV stiffness)의 증가 및 좌심실 이완기간의 증가는 좌심실 확장기 초기충만을 방해하여 안정 그리고 운동 시 좌심실 확장기말 압력을 증가시키게 한다. 좌심실 수축기 기능이 유지된 확장기 기능장애에 의한 확장기 심부전에서 좌심실 구출률은 50% 이상이다. 좌심실 수축기 기능이 유지된 확장기 심부전의 빈도는 나이가 증가함에 따라 증가하고 노인 남성보다 노인 여성에서 많이 발생한다. 운동 중 정상 좌심실 수축기능을 가지고 있으나 좌심실 확장기능 장애가 있는 환자에서는 좌심실 충만압이 증가되어 있는 상태에서 조차 박출량을 정상적으로 증가 시킬 수 없다. 심비대, 심허혈, 또는 섬유화(fibrosis)는 정상적인 좌심실 충만압(정상 좌심방 압력)에서 좌심실 충만을 느리고 불완전하게 한다. 좌심실 충만을 증가시키기 위해 좌심방 압력이 증가되면 폐 그리고 전신 정맥 울혈이 발생된다. 심방세동의 발생은 심방수축의 소실에 의한 좌심실 후기충만의 감소 그리고 심박수의 증가에 따른 확장 충만 기간의 감소에 의해 심 박출량을 감소시키고 폐 그리고 전신 정맥 울혈을 일으킨다. 좌심실 기능장애 와 관련된 심부전에서 좌심실 구출률은 50% 미만이다. 심근섬유 단축(myocardial fiber shortening)의 양이 감소하면 박출량이 감소하고, 좌심실이 확장되며, 환자에게 증상이 발생한다. 의사는 심부전이 있는 모든 환자에서 심부전에 대한 적절한 치료를 결정하기 위해 좌심실 구출률(판막 질환의 존재, 심한 정도 평가 그리고 좌심실 혈전 유무 등 부가적인 정보를 알 수 있어 심 초음파를 선호한다.)을 측정해야 한다 2) 임상양상 폐모세혈관 쐐기압의 증가는 폐 울혈을 일으켜 호흡곤란을 야기한다. 호흡곤란은 노작성 호흡곤란에서 기좌호흡, 발작성 야간호흡곤란, 안정시 호흡곤란 그리고 폐부종의 발생으로 진행된다. 폐울혈은 기침과 천명을 일으킨다. 심박출량 감소는 허약, 사지의 무거움, 야간뇨, 핍뇨, 혼돈, 불면, 두통, 불안, 기억력 감소, 악몽, 그리고 드물게 정신병적 임상양상을 나타나게 한다. 간 울혈은 상복부, 우상부 복부 불쾌감 또는 둔한 통증, 식 후 팽만감, 식욕부진, 구역 및 구토를 일으킨다. 폐포로 삼출액이 발생하는 심부전은 주로 폐 뒤쪽 기저부에서 들리는 수포음(rale)이 생긴다. 기관지 점막의 울혈은 건조 수포음(rhonchi)과 천명을 일으킨다. 급성 폐부종에서 거친 거품이는 듯한 수포음(coarse bubbling rale) 및 천명이 폐 전반에 걸쳐 들린다. 늑막 삼출액은 좌 또는 우심실 부전에서 발생할 수 있다. 전신정맥 고혈압은 경정맥의 확장을 일으킨다. 우심실 부전은 간 확장 및 압통 그리고 복수를 일으킨다. 간을 압박하면 간목정맥 역류소견(hepatojugular reflux sign)을 보인다. 복부 중간 부분을 압박하면 복부목정맥 역류소견(abdominal jugular reflux sign)을 보인다. 간이 맥이 뛰는 것 같이 보이면 삼첨판막 폐쇄부전을 의미한다. 우심실 부전은 우리 몸의 의존부위에 부종을 일으킨다. 심한 우심실부전은 전신부종(anasarca)을 일으킨다. 심부전에서 제3 심음(심 첨부에서 가장 잘 들림) 및 경정맥 확장이 가장 예민하고 특이적인 이학적 특성이다. 대부분의 심부전 환자는 심장확장이 있다. 그러나 급성심근경색증 또는 다른 조건에서는 심장이 확장되기 전에 심부전이 발생할 수 있다. 판막질환에 의한 심 잡음은 심박출량 감소로 인해 희미하거나 들리지 않을 수 있다. 이학적 검사로 좌심실 기능이 유지된 심부전인지 아니면 비정상 좌심실기능과 관련된 심부전인지 구별 할 수 없다. 흉부 방사선 검사는 심부전이 의심되는 모든 환자에서 시행 되어야 한다. 좌심실 부전이 있는 환자에서는 폐혈관 울혈이 관찰된다. 폐모세혈관 쐐기압이 20-25 mmHg에 이르면 간질성 폐부종이 발생한다. 폐모세혈관 쐐기압이 25 mmHg를 넘으면 페포 부종 및 폐 삼출액이 발생한다. 심부전이 없는 노인, 특히 여성은 젊은 사람과 비교시 B-type natriuretic peptide (BNP) 수치가 증가되어 있다. 심부전이 있는 여성 노인과 심부전이 없는 여성노인에서 BNP 수치에 의의 있는 차이가 없다. BNP 수치는 좌심실 기능이상이 있는 환자에서 증가되는 경향을 보이지만 노인심부전에서 좌심실 기능이 정상인지 기능이상인지 구별하는데 도움이 되지 않는다. 급성 심부전의 평가에 있어 BNP의 이용은 노인환자의 치료에 도움이 되지 않는다. 3) 치료 심부전의 악화요인 예를 들어 지나친 염분섭취, 심근허혈, 감염, 빈혈, 발열, 저 산소증, 빈맥성 부정맥, 서맥성 부정맥, 갑상선 기능항진증, 갑상선 기능저하증 그리고 비만 등을 반드시 찾아내고 교정해야 한다. 나트륨 섭취는 하루 1.6g (소금 4g)으로 제한해야 한다. 심부전을 악화시키는 약제 예를 들어 비스테로이드성 항염증 제재(NSAIDs), 칼슘차단제, 그리고 대부분의 항 부정맥 약제는 사용하지 않아야 한다. 심부전의 치료에 있어 원인 질환을 규명하고 가능한 한 교정하는 것이 중요하다. 관상동맥 협착에 의한 심근허혈이 있고 재관류 치료에 금기가 없는 환자에서 적극적인 약물치료에도 불구하고 흉통으로 활동이 제한되거나, 안정 시에도 흉통이 재발되는 경우 또는 폐부종이 재발되는 경우 관동맥 조영검사를 시행하여 CABG 또는 PTCA를 고려해야 한다. 심부전이 있는 일부 환자에서는 판막질환의 외과적 교정 또는 역운동을 하는 좌심실류의 외과적 제거가 가능성 있는 치료로 생각된다. 이전에 전신적 또는 폐색전증이 있었거나, 심방세동, 또는 초음파에 의해 확인된 심장혈전이 있으면 항응고 치료를 반드시 시행해야 한다. 완전방실전도차단 또는 심한 서맥성 부정맥이 있는 심부전 환자는 인공심박동기 삽입의 적응이 된다. 안정 시 또는 저 강도 운동에도 호흡곤란을 느끼는 환자는 심장재활운동처방이 도움이 될 수 있다. 질환관리전략은 심부전이 있는 노인환자에서 재입원을 감소시키는데 효과적인 것으로 보인다. 빈번한 체중측정, 증상에 대한 세심한 관심 그리고 이뇨제 용량의 조정이 심부전 질환관리의 요소이다. (1) 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE 억제제) ACE 억제제는 증상 및 삶의 질, 그리고 운동능력을 향상시킨다. 또한 좌심실 기능이상을 동반한 심부전 환자에서 사망 및 입원을 감소시킨다. 좌심실기능이상을 동반한 심부전 환자를 대상으로 ACE 억제제의 효과에 대한 32개의 무작위 임상연구에서 ACE 억제제는 총 사망률 23%, 심부전으로 인한 입원 35%를 감소시킨다. 따라서 ACE 억제제는 금기증이 없는 한 좌심실 기능이상이 있는 모든 심부전 환에서 반드시 사용되어야 한다. 또한 ACE 억제제는 정상 좌심실기능을 가진 심부전 환자에서도 증상, 운동능력, 그리고 좌심실 수축기 그리고 이완기 기능을 향상시킨다. 정상 좌심실기능을 가진 심부전 환자에서 이뇨제와 베타차단제를 사용함에도 심부전이 지속되면 ACE 억제제가 적응이 된다. 정상 좌심실기능을 가진 심부전 환자에서 6개월 동안 ACE 억제제를 사용한 한 임상연구에서 좌심실 구출률이 40-49%면 사망률이 63% 의미 있게 감소하였으나 좌심실 구출률이 50% 이상이면 사망률이 의의 없게 39%만 감소하였다고 한다. 이 연구에서 ACE 억제제가 좌심실 구출률이 40-49% 환자군에서 50%이상인 환자군 보다 삶의 질 지수가 의의 있게 향상되었다. 수축기 혈압이 80-90mmHg 정도의 무증상 저혈압 그리고 creatinine(Cr)의 증가(<2.5 mg/dl)는 약제를 중단할 필요가 없는 ACE 억제제의 부작용이다. 그러나 경정맥압이 정상이면 이뇨제를 감소하여야 하며 ACE 억제제 용량을 줄이는 것도 고려해야 한다. ACE 억제제 사용에 대한 금기증은 증상이 있는 저혈압, 진행하는 신기능 장애, 혈관신경성 부종, 고 칼륨혈증, 과민성 기침 그리고 발진이다. (2) 안지오텐신 수용체 차단제(ARII RA) 좌심실 기능이상이 있으면서 심부전이 있는 노인환자를 대상으로 한 임상연구에서 losartan으로 치료 할 때 captopril 보다 기침, 발진, 또는 이상 맛감각 등의 부작용이 적었다 ELITE-II (the second Evaluation of Losartan in the Elderly study) 에서 좌심실 기능이상을 동반한 심부전 환자에서 losartan 과 captopril로 치료할 때 사망 및 심부전으로 입원하는 빈도가 차이가 없었다. 이 연구에서 베타차단제를 투여 받고 있으면서 captopril을 사용하는 환자에서 사망의 의미 있는 감소를 보여주었다. 심부전이 있는 노인환자는 기침, 발진, 이상 맛 감각, 또는 혈관신경성 부종으로 ACE 억제제를 사용하지 못한다면 안지오텐신 수용체 차단제를 반드시 사용해야 한다. 베타차단제, ACE 억제제 그리고 엔지오텐신 수용체 차단제를 동시 사용하는 것은 Valsartan Heart Failure Trial에서 이 세가지 약제의 동시 사용이 사망을 증가시켜서 권고되고 있지 않다. 그러나 CHARM-Add trial 에서는 ACE 억제제를 사용하는 환자에서 안지오텐신 수용체 차단제인 candesartan을 추가하였을 때 사망률과 입원률이 15% 감소하였다. 따라서 두 가지 약제의 병합처방의 효과는 향후 좀더 많은 연구가 필요하다. (3) 베타차단제 심근경색 후 베타차단제의 장기 투여는, 특히 노인환자에서, 사망률, 돌연사, 그리고 심근경색 재발을 감소 시킨다. 이러한 효과는 심부전의 과거력이 있는 환자에서 증가된다. 한 임상연구에서 6-12 개월간 베타차단제로 치료하였을 때 carvedilol 은 이뇨제, ACE 억제제, 그리고 digoxin으로 치료 받고 있었던 좌심실 기능이상이 있는 심부전 환자에서 사망률을 65% 감소시켰다. 이뇨제, ACE 억제제, 그리고 digoxin으로 치료 받고 있는 좌심실 기능이상 있으면서 NWHA class II, III or IV 환자를 1년 추적검사에서 metoprolol CR/XL 은 34%의 의미 있는 사망률 감소가 관찰 되었다. 좌심실 구출률이 감소되어 있고 심부전이 있는 노인 환자는 반드시 이뇨제, ACE 억제제, 그리고 베타차단제로 치료해야 한다. 베타차단제는 정상 좌심실 기능인 심부전 환자의 치료에 있어 다음과 같은 이득이 있다. a) 심박수를 90/분 미만으로 감소시켜 좌심실 확장기 충만기간을 증가시키고 좌심실 확장기말 용적을 증가시킨다. b) 심근허혈을 감소시킨다. c) 상승된 혈압을 감소시킨다. d) 좌심실 질량(LV mass)을 감소시킨다. e) 좌심실 이완기능을 향상시킨다. 운동 중에 발생하는 심박수의 증가는 특히 노인환자에서 베타차단제의 중간 용량으로 방지 될 수 있다. 정상 좌심실 기능이고 이뇨제, ACE 억제제로 치료하고 있는 NWHA class II, or III 심부전인 노인환자를 32개월 추적검사에서 베타차단제가 사망률을 35% 감소시켰다. 이뇨제(loop diuretics)와 함께 베타차단제를 반드시 정상 좌심실 기능인 노인 심부전 환자에서 사용해야 한다. (4) 이뇨제 이뇨제는 좌심실 기능이 정상이든 또는 저하되어 있든 심부전 치료에 사용된다. 경한 심부전에서는 thiazide 이뇨제가 사용된다. 그러나 thiazide 이뇨제는 신장의 사구체 여과율(GFR)이 30ml/min 미만이면 효과적이지 않다. 중등도 또는 심한 심부전이 있는 노인환자에서 furosemide 같은 loop 이뇨제가 사용되어야 한다. 심한 심부전에 신장 기능이상이 동반되면 loop 이뇨제에 metolazone을 추가하여 사용할 수 있다. 이뇨제는 효과적인 최소한 용량을 사용해야 한다. 좌심실 기능이 감소되어 있는 노인 심부전에서 정상 좌심실기능을 가진 심부전 환자에서 보다 고용량의 이뇨제에 잘 견딘다. 정상 좌심실 기능인 노인 심부전에서 적절한 박출량 과 심박출량을 유지하기 위하여 높은 좌심실 확장기 충만압을 필요로 하며 혈관내 용적 감소에는 매우 민감하여 내성이 없다. (5) Aldosterone 길항제 이뇨제, ACE 억제제, 그리고 digoxin으로 치료하고 있었던 좌심실 기능이 저하되어 있는 심한 심부전 환자에서 매일 spirolactone 25mg을 추가하여 2년 추적 검사하여 위약군과 비교하였을 때 spirolactone 투여군에서 사망률이 30%, 심부전으로 인한 입원률이 35% 감소하였다. 그러나 단지 10%만이 베타차단제를 치료하고 있었다. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study에서 대상환자의 86% 에서 ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를, 75%에서 베타차단제를 투여 받고 있었다. 위약군과 비교시 eplerenone은 사망률을 15% 감소시켰다. ACC/AHA 치료지침은 aldosterone 길항제를 좌심실 심부전 그리고 이뇨제, ACE 억제제, 베타차단제, 그리고 digoxin 치료에도 불구하고 class IV 증상을 보일 때 사용하도록 권고하고 있다(Class IIa indication). (6) Digoxin Dioxin은 노인 심부전 그리고 심방세동 같은 상심실성 빈맥성 부정맥에서 사용될 수 있다. Digitalis Investigator Group (DIG) trial에서 위약과 비교시 digoxin은 좌심실 기능이 저하되어 있는 여성 심부전에서 사망률을 23% 감소시켰다. 이 연구에서 좌심실 기능이 감소되어 있는 남성 심부전에서는 digoxin 농도가 0.5-0.8 ng/ml 이면 의의 있게 사망률이 6% 감소하고 0.9-1.1 ng/ml 면 의의 없는 3% 사망률 감소, 그리고 1.2ng/ml 이상이면 사망률이 의의 있게 12% 증가한다. 이러한 연구결과를 바탕으로 좌심실 기능이 저하되어 있는 남성 심부전에서 이뇨제, ACE 억제제, 그리고 베타차단제 치료에도 불구하고 심부전이 지속되면 digoxin을 사용할 수 있다 그러나 혈청 digoxin 농도는 0.5-0.8 ng/ml를 반드시 유지해야 한다. Digoxin은 정상 좌심실 기능을 가지고 동율동인 심부전의 치료에서는 사용하지 않는다. 심근 수축력을 증가시켜 좌심실의 경직도를 증가시키고 좌심실 확장기 충만압을 증가시켜 결국 심부전을 악화시킨다. DIG trial에서 정상 좌심실 기능을 가진 심부전에서 digoxin이 모든 원인의 입원률을 4% 증가시켰다. (7) Isosorbide Dinitrate (ISDN) plus Hydralazine ISDN 과 hydralazine의 병합치료는 정상 또는 비정상 좌심실 기능을 가진 심부전 치료에 도움이 될 수 있다. 다음과 같은 경우 적응된다. a) 좌심실 기능이 저하된 심부전에서 이뇨제, ACE 억제제, 베타차단제 그리고 digoxin으로 치료에도 심부전이 지속될 때 또는 b) 정상 좌심실 기능인 심부전에서 이뇨제, ACE 억제제 그리고 베타차단제로 치료해도 심부전이 지속될 때 ACC/AHA 치료지침은 저혈압이나 신기능 장애로 ACE 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제를 사용할 수 없을 때 ISDN+hydralazine을 사용하도록 권고하고 있다(Calss II indication) (8) 칼슘차단제 nifedipine, diltiazem, 그리고 verapamil 같은 칼슘차단제는 좌심실 기능이 저하된 심부전에서는 심부전을 악화 시킨다. 임상연구에서 diltiazem은 심근경색 후 좌심실 기능이상과 폐울혈이 있는 환자에서 사망률을 증가시킨다. 그러나 amlodipine 그리고 felodipine 같은 혈관 선택성이 있는 칼슘차단제는 생존에 의의 있는 영향을 보이지 않는다. 상기의 연구에서 위약군 보다 amlodipine 사용군에서 의의 있게 많은 폐부종과 하지 부종이 그리고 felodipine 사용군에서 의의 있게 많은 하지 부종이 관찰된다. 따라서 칼슘차단제는 좌심실 기능이 저하된 노인 심부전에서 적응되지 않는다. 그러나 칼슘차단제는 이뇨제를 사용함에도 심부전이 지속되고 베타차단제나 ACE 억제제, 그리고 ISDN+hydralazine를 사용할 수 없는 경우 정상 좌심실 기능을 가진 심부전에서 사용될 수 있다. Felodipine이 FDA에서 심부전의 치료로 인정한 유일한 칼슘차단제이다. (9) 자기관리(Self-Management) 심부전환자에서 재발의 가장 중요한 원인은 수분 및 염분 저류이다. 환자는 저염 식사를 하도록 반드시 교육해야 한다. 또한 매일 체중을 측정하고 하루에 2 pound(약 900g) 이상 증가하면 즉시 담당의사 진료를 받도록 한다. 나트륨이 사용되는 제산제, 고용량의 아스피린, NSAID, 인삼, 은행, echinacea 그리고 decongestant 은 수분이나 염분 저류를 악화 시킬 수 있다. 감초도 같은 효과를 보인다.